委托人于 年 月 日，正在 病院临蓐一男(女)婴。婴儿姓名 。由于 缘由，委托人不克不及亲身打点婴儿《出生医学证明》，故委托受托人代为打点。

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　　委托人出格申明：本委托书供给的婴儿姓名，受托人供给的婴儿父母身份证件都是实正在无效的。若有虚假，一切义务和不良后果由委托人自行承担。

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　　委托人于 年 月 日广州证书制作，正在 病院临蓐一男(女)婴。由于 缘由，委托人不克不及亲身打点婴儿《出生医学证明》，故委托受托人代为打点。